日本病院ライブラリー協会　入会申込書

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都道府県(所属機関)【必須】
市区町村・番地(所属機関)【必須】
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電話番号(所属機関)【必須】
(半角数字)		 − −
電話番号(所属機関)について【必須】 代表番号 直通
ＦＡＸ(所属機関) − −
ＦＡＸ(所属機関)について 代表番号 直通
連絡先：機関誌の送付先【必須】 自宅 所属機関
※連絡先にご自宅を希望される場合、下記住所もご入力ください。
郵便番号(自宅) −
都道府県(自宅)
市区町村・番地(自宅)
建物名(自宅)
電話番号(自宅) − −
ＦＡＸ(自宅) − −
勤務形態について【必須】 常勤(専任)： 名
常勤(兼任)： 名
非常勤(専任)： 名
非常勤(兼任)： 名
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会費のお支払い方法【必須】 公費(病院) 私費(個人)
当会に期待すること、希望することをお知らせください。